anatomi jalan lahir (askeb II)

1.                 ANATOMI JALAN LAHIR

Jalan lahir dibagi atas bagian keras atau tulang yang meliputi tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak yang meliputi otot, jaringan, dan ligamen.

A.     TULANG PANGGUL

Tulang panggul mencakup os koksa (yi, os ilium, os iskium, os pubis), os sakrum, dan os koksigeus. Tulang-tulang ini satu sama lain saling berhubungan. Pada bagian depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Pada bagian belakang, terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Pada bagian bawah, terdapat artikulasio sakrokoksigeal yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigeus. Di luar kehamilan, artikulasio ini memungkinkan pergeseran sedikit, namun pada saat kehamilan dan persalinan, dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar.

Secara fungsional, panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis disebut pula false pelvis. Pelvis minor adalah bagian pelvis yang terletak di bawah linea terminalis disebut pula true pelvis karena bagian ini mempunyai peranan penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, namun terdiri atas dua bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Di antara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity).

Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu atas panggul, namun menyempit di panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul. Sumbu carus adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Begitu mendekati Hodge III, sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum yang selanjutnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sakrum.

B.      PINTU ATAS PANGGUL (PAP)

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang berbentuk lonjong dan berbatasan dengan promontorium, korpus vertebra sakral I, linea inominata (terminalis), ramus superior os pubis, dan pinggir atas simfisis. Jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium, disebut juga diameter antero-posterior (konjugata vera), adalah 11 cm. Hasil ini diperoleh dengan cara memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina untuk meraba promontorium; jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium yang disebut konjugata diagonalis adalah 13 cm. Konjugata vera merupakan jarak antara pinggir atas simfisis ke promontorium dengan ukuran lebih 11 cm, diperoleh dari pengurangan konjugata diagonalis oleh 1,5 cm.

Selain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yang memiliki jarak 11,5 cm, yaitu jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium. Sebenarnya konjugata ini paling penting, walaupun perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul disebut diameter transversa (13,5-14 cm). Jika ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea inominata disebut diameter obliqua (oblik) (12-12,5 cm). Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan berupa sudut (arkus pubis). Normalnya, besarnya sudut ini 90° atau lebih sedikit. Jika kurang sekali dari 90., kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.

Dalam Obstetrik, Dikenal Empat Jenis Klasik Panggul Yang Mempunyai Ciri-Ciri PAP Sebagai Berikut :
1. Jenis ginekoid
Panggul paling baik untuk wanita, bentuk PAP hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

2. Jenis android          
Bentuk PAP hampir segitiga. Umumnya, pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa, namun jenis ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan 15% pada wanita.

3. Jenis antropoid
Bentuk PAP agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter anteroposterior lebih panjang dibandingkan diameter transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada wanita.

4. Jenis platipeloid
Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar 5% dibandingkan ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada wanita.

RUANG PANGGUL
            Ruang di bawah PAP mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah, terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Jarak normal antara kedua spina ini (distansia spinarum) 10,5 cm. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang panggul yang diperbesar, jika sudut antara sakrum dan lumbal yang disebut inklinasi, lebih besar.

C.      Pintu Bawah Panggul (PBP)

Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, namun tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Normalnya, besar sudut ini 900 atau lebih sedikit. Jika kurang sekali dari 900, kepala janin akan lebih sulit dilahirkan, karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum), diambil dari bagian dalamnya adalah ±10,5 cm.

BIDANG HODGE
            Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di mana bagian terendah janin turun ke dalam panggul pada persalinan dan terdiri atas empat bidang:
1. Bidang Hodge I:

·         bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan promontorium.

2. Bidang Hodge II:

·         bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis.

3. Bidang Hodge III:

·         bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.

4. Bidang Hodge IV:

·         bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os koksigeus.

Ukuran-Ukuran Luar Panggul
            Ukuran-ukuran ini dipergunakan untuk menentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran panggul jika pelvimetri ronsen sulit dilakukan. Alat-alat yang digunakan adalah jangka panggul marting, oscander, collin, boudelogue, dan lain-lain.

Aspek Yang Diukur Adalah Sebagai Berikut:
1. Distansia spinarum (24-26 cm)
Jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.

2. Distansia kristarum ( 28-30 cm)
Jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran ini tidak penting, namun ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari angka normal sehingga dapat dicurigai adanya patologik panggul.

3. Distansia obliqua eksterna (ukuran miring luar)
Jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang: jika panggul normal, kedua ukuran ini tidak banyak berbeda, narnun jika panggul itu asimetrik (miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali.

4. Distansia intertrokanterika
Jarak antara kedua trokanter mayor.

5. Konjugata eksterna (boudelogue)
Jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal V lebih kurang 18 cm.

6. Distansia tuberum
Jarak antara tuber iskii kanan dan kiri lebih kurang 10,5 cm. Untuk mengukurnya dipakai oscander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka. Jika jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90°.

BAGIAN LUNAK JALAN LAHIR
            Kala pengeluaran (kala II) ikut membentuk jalan lahir; segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina. Pada akhir kehamilan lebih kurang 38 minggu, serviks lebih pendek dibandingkan waktu kehamilan 16 minggu. Ismus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks discbut menjadi matang jika teraba sebagai bibir, dan ini terjadi pada kehamilan 34 minggu. Di samping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui karena semuanya memengaruhi jalan lahir.

            Panggul bagian lunak meliputi dasar panggul dan perineum. Otototot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea transversus superfisialis. Di bagian tengah, ditemukan otot-otot yang melingkari ureter (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus perinea transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi, ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Struktur ini menutup hampir seluruh bagian belakang PBP. Muskulus levator ani berada pada bagian depan muskulus berbentuk segitiga yang disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini terdapat uretra, vagina, dan rektum.

            Perineum merupakan bagian dari PBP yang terletak di antara komisura posterior dan anus. Pada persalinan, sering terjadi robekan perineum yang perlu dijahit dengan baik.